Wat zijn de cijfers?

De resultaten van de derde meting naar potentieel vermijdbare schade en sterfte in Nederlandse ziekenhuizen (november 2013) hebben laten zien dat de veiligheid in ziekenhuizen aantoonbaar is verbeterd.

​

Toch kreeg van alle in 2011/2012 opgenomen patiënten 1,6% (95% BI: 1,1% - 2,2%) te maken gekregen met potentieel vermijdbare schade.
Van alle in 2011/2012 in het ziekenhuis overleden patiënten was bij ongeveer 2,6% (95% BI: 2,0% - 3,4%) het overlijden (zeer) waarschijnlijk gerelateerd aan potentieel vermijdbare schade tijdens de opname.

​

Een van de aanbevelingen uit het landelijk dossieronderzoek was om in de ziekenhuizen het uitvoeren van intern dossieronderzoek te stimuleren. Het uitvoeren van dossieronderzoek en het bespreken van de resultaten kan het risicobewustzijn vergroten, en bijdragen aan het opsporen van lacunes in de dossiervoering, waaronder de leesbaarheid en toegankelijkheid van dossiers en de adequaatheid en tijdigheid van de ontslagbrief.

​

Wat is/wordt onderzocht?

Het doel van dit onderzoek is het volgen van de ontwikkeling van patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen, door het verkrijgen van inzicht in de aard, ernst en omvang van potentieel vermijdbare schade en sterfte. Tot nu toe hebben in Nederland drie van dit soort metingen plaatsgevonden. De eerste meting onderzocht de stand van zaken in 2004, de tweede meting de stand van zaken in 2008 en de derde meting de stand van zaken in 2011/2012.

​

Wat is de methode?

Middels een gestructureerd dossieronderzoek bij dossiers, uitgevoerd door ervaren verpleegkundigen en medisch specialisten uit uw eigen ziekenhuis, wordt de incidentie van zorggerelateerde schade geïnventariseerd en worden de oorzaken hiervan bepaald. Wanneer er sprake is van zorggerelateerde schade wordt in overleg met de betrokken behandelaars de vermijdbaarheid bepaald en wordt gekeken hoe dit in de toekomst voorkomen kan worden.

Een ziekenhuis kan zelf bepalen welke (steekproef van) dossiers er bekeken wordt. Veel ziekenhuizen kiezen ervoor om dossiers van in het ziekenhuis overleden patiënten te analyseren.

​

Contactpersoon

Voor meer informatie kunt u contact opnemen met patientveiligheid@amsterdamumc.nl 

​

Producten

Wanneer ziekenhuizen zelf dossieronderzoek willen uitvoeren middels de EMGO/NIVEL methode, kunnen zij een offerte voor een in-company training aanvragen.

Ook kan er, wanneer gewenst, gebruik gemaakt worden van de online digitale database Patsaf. Deze database voldoet aan alle eisen op het gebied van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Vanuit de database kunnen standaard jaarrapportages uitgedraaid worden.

​

Bekijk ook de projectpagina van het NIVEL: sturen op veiligheid in de zorg: SAVE