De meest gebruikte begrippen in het kader van patiëntveiligheid zijn in Nederland tot nu toe de begrippen complicatie en incident. In het buitenland zijn dat "adverse event" en "near miss". Met de toenemende aandacht voor patiëntveiligheid, onder meer samenhangend met een aantal internationale onderzoeken, worden ook de begrippen "adverse event" en "near miss" in Nederland steeds vaker gebruikt. In woord en geschrift worden genoemde begrippen regelmatig door elkaar gebruikt en worden vaak iets andere omschrijvingen gehanteerd. Daar doorheen spelen verschillen in de gevoelsmatige lading die een begrip voor personen heeft en de feitelijke definitie. De hieruit voortkomende verwarring belemmert de onderlinge communicatie, nationaal en internationaal. In het artikel "Begrippenkader Patiëntveiligheid: incidenten, complicaties en adverse events (nr.47 - 25 november 2005)", dat wij in Medisch Contact publiceerden, worden deze begrippen omschreven, en de verschillen en overeenkomsten toegelicht. De resultaten zijn gebaseerd op een consensusprocedure. Een overzicht van de begrippen wordt hieronder weergegeven. Tevens wordt een overzicht gegeven over de oorzaken van onbedoelde gebeurtenissen en uitkomsten (excl. calculated risk). Daarnaast zijn ook de deelnemers van de nomenclatuurbijeenkomst vermeld in een tabel.

Algemeen

• Zorggerelateerde schade (= Adverse event)
  Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt.

• Complicatie
  Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be-)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade.

• Calculated risk
  Een door de hulpverlener goed afgewogen risico of ingecalculeerd neveneffect van een behandeling die in de vakliteratuur is beschreven en waarbij het beoogde effect van de behandeling van groter belang wordt geacht dan de ernst van de schade of de kans op het ontstaan daarvan.

• Fout(error)
  Het niet uitvoeren van een geplande actie (fout in de uitvoering) of het toepassen van een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de planning).

• Incident (event)
  Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden.

• Klacht (complaint)
  Elk naar voren gebracht bezwaar tegen het handelen of functioneren van een zorgaanbieder, komende van de gebruiker van de zorgaanbieder.

• Near miss
  Een onbedoelde gebeurtenis die:
  - voor de patient geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd.

  - waarvan de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de patiënt.

• Patiëntveiligheid (patient safety)
  Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem.

• Professionele standaard
  De beste manier van handelen in een specifieke situatie met inachtneming van recente inzichten en evidence, zoals neergelegd in richtlijnen en protocollen van de beroepsgroep dan wel het handelen zoals van een redelijk ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag worden verwacht.

• Procesafwijking
  Afwijking van het geplande, verwachte of vereiste proces door (niet) handelen van een hulpverlener.

• Schade (injury)
  Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden.

• Vermijdbare adverse event
  Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het niet of onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt

• Vermijdbaar (preventable)
  Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie vermijdbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde maatregelen het incident, de complicatie of adverse event hadden kunnen voorkomen.

• Verwijtbaar (blameworthy)
  Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie verwijtbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat de zorgverlener in ernstige mate tekort is geschoten en/of onzorgvuldig is geweest in vergelijking met wat van een gemiddeld ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden had mogen worden verwacht.

 

Overzicht oorzaken van onbedoelde gebeurtenissen en uitkomsten

Menselijke factoren

• Kennis bepaalde fout (knowledge-based error = mistake)
  Een fout die ontstaat door ontoereikende kennis en als gevolg waarvan een verkeerde handeling/maatregel kan worden gekozen.

• Procedure bepaalde fout rule-based error = violation
  Een fout die ontstaat doordat de bestaande protocollen, dagelijkse routines en afspraken niet worden nagekomen.

• Vaardigheden bepaalde fout (skill-based error = slip and lapse)
  Een fout die ontstaat door onzorgvuldigheid, slordigheid, haast, enz. Hierbij is de voorgenomen handeling in zijn aard juist, maar wordt een kritisch deel ervan foutief uitgevoerd.

 

Organisatiegebonden factoren (Organizational-based error)

• Een fout die direct verband houdt met de manier waarop processen in de organisatie zijn ingericht, zoals minder onderhoud apparatuur, onduidelijke verantwoordelijkheidsverdeling.

 

Technische factoren

• Een fout die ontstaat door een tekortkoming in een apparaat of door ontoereikend materieel.

 

Patiëntgerelateerde factoren

• Factoren die te maken hebben met patiëntkenmerken zoals (co)-morbiditeit, sekse, leeftijd en opleidingsniveau. Een onbedoelde uitkomst kan (mede) ontstaan door non-compliance van de patiënt. Ook onvoorziene reacties zoals een anaphylactische shock kunnen hiertoe worden gerekend.

 

Voor een goed begrip. Medisch Contact 2005 nov. 60(47):1888-1891