Twee op de honderd ziekenhuispatiënten krijgen te maken met vermijdbare schade
Ieder jaar lopen ongeveer 30.000 patiënten schade op tijdens de behandeling
in het ziekenhuis, die voorkomen had kunnen worden. Zo blijkt uit het onderzoek
dat op initiatief van de Orde van Medisch Specialisten door het EMGO Instituut/VUmc
en het NIVEL is uitgevoerd. Een kostenpost van 167 miljoen euro (1%) op de
gezamenlijke ziekenhuisbudgetten. Het rapport 'Onbedoelde schade in ziekenhuizen'
werd op 25 april 2007 gepresenteerd en overhandigd aan minister dr. A. Klink van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De Orde van Medisch Specialisten vindt elke
vermijdbare schade er een te veel en zet daarom in op gerichte acties.
Voor het eerst is in Nederland onderzoek gedaan naar onbedoelde en vermijdbare
schade in de ziekenhuizen. Jaarlijks worden 1,3 miljoen mensen in het ziekenhuis
opgenomen. Hiervan krijgt 5,7 % te maken met schade tijdens de behandeling.
In minder dan 40% van de gevallen is de schade te voorkomen. De schade kan leiden
tot tijdelijke of blijvende beperkingen, een verlengde opname of voortijdig
overlijden. In het buitenland komt onbedoelde schade voor bij 2,9% tot 16,6% van
de ziekenhuispatiënten. In het onderzoek is apart gekeken naar patiënten die in
het ziekenhuis overlijden. Hieruit blijkt dat van de 42.000 patiënten (3% van de
totale ziekenhuisopnames) die in het ziekenhuis overlijden dit bij 1735 patiënten
waarschijnlijk voorkomen had kunnen worden.
Openheid van zaken
De belangrijkste vragen in het onderzoek waren: hoe vaak lopen patiënten onbedoeld
schade op in het ziekenhuis? Hoe ernstig is die schade? En in hoeverre had die
schade voorkomen kunnen worden? Het onderzoek is mogelijk geweest doordat 21
ziekenhuizen volledige openheid van zaken hebben gegeven. In totaal zijn 7926
dossiers van patiënten uit 2004 beoordeeld en geanalyseerd. Uit het onderzoek
blijkt dat de oorzaken, naast menselijke factoren, moeten worden gezocht in
organisatorische en technische zaken. In een vervolgonderzoek dat in het voorjaar
van 2008 wordt afgerond, wordt nader ingegaan op de oorzaken.
Gerichte acties
De Orde van Medisch Specialisten heeft veel respect voor de ziekenhuizen,
verpleegkundigen en medisch specialisten die aan dit onderzoek hebben meegewerkt.
Over de uitkomsten van het onderzoek heeft de Orde een duidelijk oordeel:
elk vermijdbaar overlijden of schade is er een te veel. Naast vermijdbare schade
kan er ook schade ontstaan die is toe te schrijven aan complicaties of risico's
van de behandeling zelf. Dat is niet te voorkomen. Met de uitkomsten van het
onderzoek wil de Orde samen met de NVZ vereniging van ziekenhuizen, de Nederlandse
Patiënten Consumenten Federatie, Nederlandse Federatie van Universitair medische
centra en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland op 12 juni 2007 een gericht
actieplan presenteren.
Zie:
De publiekssamenvatting en het rapport zijn ook te bestellen bij het NIVEL.