Onderzoeksprogramma

Van oudsher staat voor dokters het principe "Do no harm" voorop. Eind jaren tachtig en begin jaren negentig begonnen de overheid en de zorgaanbieders in de gezondheidszorg systematisch aandacht te besteden aan het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van zorg. De overheid koos bewust voor een terughoudend kwaliteitsbeleid met veel speelruimte voor de veldpartijen: zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties. Het oude basisprincipe stond buiten de kwaliteitsdiscussies. Verondersteld kon worden dat hoog opgeleide en gemotiveerde dokters met de beste intenties geen vermijdbare schade aan patiënten zouden toebrengen. Men concentreerde zich op activiteiten en procedures die deel zouden kunnen uitmaken van een kwaliteitsmanagementsysteem.

Pas met de internationale onderzoeken naar adverse events in Amerika, Australië, Engeland, Denemarken, Frankrijk en Canada werd duidelijk dat vermijdbare schade met soms verstrekkende en blijvende gevolgen voor patiënten geen uitzondering was, maar structureel bij 3% tot 16% van de ziekenhuisopnamen voorkwam. Eveneens werd duidelijk dat de oorzaak van het probleem niet zo zeer of niet alleen bij de individuele hulpverlener lag, maar veelal in een combinatie van organisatorische, technische en patiëntgerelateerde factoren. Een adverse event is een onbedoelde gebeurtenis ontstaan door het onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of tekortkomingen van het zorgsysteem. Een adverse event leidt tot schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking en/of een verlengd verblijf of overlijden. In hoeverre internationaal gevonden adverse events ook in Nederlandse ziekenhuizen voorkomen, en wat de aard, omvang, en kosten ervan zijn, was niet bekend. Een extrapolatie van de internationale percentages laat zien dat de vermijdbare sterfte in Nederland tussen de 1400 en 6200 patiënten per jaar zou liggen. Hoe betrouwbaar deze cijfers werkelijk zijn, is niet te zeggen.

Deze onzekerheid en de potentiële omvang van het probleem van onnodige schade aan de patiënt, heeft ertoe geleid dat in het afgelopen jaar het thema "Patiëntveiligheid" door alle partijen binnen de gezondheidszorg op de agenda is gezet. Het meest zichtbaar zijn het recent verschenen rapport van de RGO en het eindverslag van de gezant van VWS, Rein Willems. Ondertussen heeft ZonMw opdracht gekregen van het ministerie van VWS een aantal kortdurende projecten rondom patiëntveiligheid te laten uitvoeren, ligt het accent binnen het Landelijke Actieprogramma Kwaliteit (meer bekend onder de naam "Sneller Beter") op patiëntveiligheid en patiëntenlogistiek, is vanuit de praktijk een Platform Patiëntveiligheid opgericht, en vanuit de Orde van Medisch Specialisten (OMS) een uitgebreid onderzoeksprogramma geïnitieerd.
Met het onderzoeksprogramma wordt beoogd meer inzicht te verschaffen in:

1. meer inzicht verschaffen in de aard, ernst, omvang en kosten van adverse events en de daaruit voortkomende schade voor patiënten in de intramurale en de daaraan gerelateerde ambulante en extramurale zorg in Nederland
2. meer inzicht verschaffen in de waarde van bestaande registratiesystemen (incident- en klachtmeldingen) voor het verkrijgen van inzicht in adverse events en near misses
3. meer inzicht verschaffen in de oorzaken van adverse events (en near misses)
4. het in kaart brengen van de heersende veiligheidscultuur in Nederlandse ziekenhuizen
5. het vertalen van internationale best practices voor de Nederlandse situatie
6. het evalueren van enkele gerichte interventies ter verbetering van de patientveiligheid, mede op basis van de gevonden aangrijpingspunten voor preventie en de internationale best-practices.