Lopende projecten
Retrospectief dossieronderzoek
Titel Retrospectief dossieronderzoek naar de omvang, aard, ernst en vermijdbaarheid
van adverse events in Nederlandse ziekenhuizen.
Achtergrond Hoe vaak adverse events in Nederlandse ziekenhuizen voorkomen is nog
nooit systematisch onderzocht.
Een adverse events is een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van
een zorgverlener
en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is
van tijdelijke of
permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt. ALs eerste onderdeel van het
Onderzoeksprograame Patiëntveiligheid in Nederland is een epidemiologische studie
geïniteerd om inzicht te krijgen in het vóórkomen van adverse events in Nederlandse ziekenhuizen.
Methode Met behulp van dossieronderzoek zijn 7926 opnames uit 2004 beoordeeld
door getrainde verpleegkundigen en artsen: 3983 opnames van overleden ziekenhuispatiënten
en 3943 opnames van ontslagen patiënten afkomstig
uit een steekproef van 21 Nederlandse ziekenhuizen (4 academische, 6 top klinische en 11
algemene ziekenhuizen). Er is een relatief grote steekproef van overleden patiënten
getrokken om de
potentieel vermijdbare sterfte preciezer te kunnen bepalen.
Resultaten Inzicht in vermijdbare adverse events biedt aanknopingspunten voor
specifieke interventies om de patiëntveiligheid in ziekenhuizen te verbeteren,
terwijl inzicht in niet vermijdbare adverse events kan helpen bij het prioriteren
van onderzoeksgebieden. De resultaten van het dossieronderzoek zijn vorig jaar
gepresenteerd voor het Nederlandse publiek in het rapport 'Onbedoelde schade in
Nederlandse ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004'.
Internationale artikelen over de (vermijdbare) adverse events in Nederlandse z
iekenhuizen zullen binnenkort volgen.
Conclusies De incidentie van adverse events, vermijdbare adverse events, en potentieel
vermijdbare sterfte in Nederlandse ziekenhuizen
is substantieel en moet worden gereduceerd.
Contact: m.zegers@nivel.nl
Economische aspecten van patiëntveiligheid in Nederland
Titel Economische aspecten van patiëntveiligheid in Nederland
AchtergrondDe studie naar economische aspecten van patiëntveiligheid in
Nederland maakt deel uit van het onderzoeksprogramma Patiëntveiligheid in Nederland.
Het doel van het onderzoek naar de economische aspecten van patiëntveiligheid in
Nederlandse ziekenhuizen is een zo volledig mogelijke beschrijving te maken van de kosten
ten gevolge van adverse events en inzicht te geven in mogelijkheden voor kostenreductie door
preventie van adverse events in ziekenhuizen in relatie tot investeringen die nodig zijn om
patiëntveiligheid te bevorderen.
Methode Het theoretisch model dat gebruikt wordt bij het onderzoek is het
kwaliteitskostenmodel van Crosby. Dit model gaat uit van het principe dat zowel de fouten,
als het leveren van goede kwaliteit kosten met zich meebrengt. De kosten van kwaliteit worden
bepaald door de balans tussen de kosten goede en slechte kwaliteit. Het model maakt onderscheid tussen:
Interne faalkosten (kosten in de zorginstelling ten gevolge van slechte kwaliteit,
bijvoorbeeld kosten van extra ligdagen door vermijdbare zorggrelateerde schade)
Externe faalkosten (kosten die buiten de zorginstelling worden gemaakt ten gevolge
van slechte kwaliteit, bijvoorbeeld kosten van schadeclaims voor vermijdbare zorggerelateerde schade)
Beoordelingskosten (de kosten die gemaakt worden om dingen goed te laten lopen zoals inspecties,
schoommaak, kwaliteitscontroles, callibratie van apparatuur, vaak worden deze kosten
omschreven als 'standaard' kosten)
Preventiekosten (kosten die gemaakt worden om slechte kwaliteit te voorkomen zoals team meetings,
(bij)scholing, evaluatie en verbetering van processen/protocollen)
In een aantal deelstudies worden deze kosten geschat voor de Nederlandse situatie. Interne faalkosten van vermijdbare zorggerelateerde schade en van veiligheidsincidenten worden in twee studies onderzocht. Ten eerste door gebruik van de informatie uit de retrospectieve dossierstudie naar adverse events, waarbij een representatieve schatting van het aantal adverse events in Nederland per jaar gemaakt kan worden, kunnen de kosten van verlengde opnameduur en extra ingrepen ten gevolge van adverse events worden bepaald. Ten tweede door gebruik te maken van de gegevens uit de studie naar oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen.
Om een beeld te krijgen van de omvang van de externe faalkosten wordt een studie naar de aard, omvang en kosten van medische claims die gerelateerd zijn aan adverse events, dus gesloten toegekende claims als gevolg van een ziekenhuisopname gedaan.
Daarnaast bieden de doorbraakprojecten in het kader van Sneller Beter pijler 3 de mogelijkheid om een inschatting te maken van de kosten van projecten met een preventief karakter.
ResultatenDe studie wordt in 2008 afgerond. De resultaten zullen vervolgens
gepubliceerd worden in internationaal wetenschappelijke tijdschriften.
Contact: lilian.hoonhout@vumc.nl
Onbedoelde gebeurtenissen op de Spoedeisende Hulp
Titel Oorzakenstudie naar onbedoelde gebeurtenissen op de Spoedeisende Hulp.
Achtergrond Uit verschillende buitenlandse studies is gebleken dat een substantieel
aantal patiënten schade oploopt tijdens de behandeling in een ziekenhuis. In een deelstudie van
het Onderzoeksprogramma Patiëntveiligheid zijn epidemiologische gegevens verzameld over adverse
events in Nederlandse ziekenhuizen. Hieruit is gebleken dat bij 5,7% van de mensen die in Nederland
in het ziekenhuis worden opgenomen een adverse event optreedt en hiervan was 40% vermijdbaar.
Naast inzicht in de aard en omvang van adverse events, is het van belang te weten wat ten grondslag
ligt aan onbedoelde gebeurtenissen in ziekenhuizen. Hiertoe is een oorzakenstudie geïnitieerd naar
de basisoorzaken van onbedoelde gebeurtenissen. Niet alleen de basisoorzaken van adverse events, maar
ook die van near misses worden onderzocht. Een near miss is een onbedoelde gebeurtenis die a) voor de
patiënt geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd of b)
waarvan de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de patiënt.
Deze deelstudiestudie is gericht op een risicovolle afdeling binnen het ziekenhuis: de Spoedeisende
Hulp (SEH). Er wordt ingezoomd op de rol van de organisatiestructuur van de SEH en de patiëntveiligheidscultuur
van de hulpverleners op de afdeling.
Methode Minimaal 10 ziekenhuizen worden op de SEH gedurende 2 maanden minstens 50 meldingen van onbedoelde gebeurtenissen
(adverse events en near misses) verzameld en geanalyseerd met behulp van de PRISMA-methode. Voor iedere afdeling wordt een
oorzakenprofiel opgesteld van alle gevonden basisoorzaken. In dit oorzakenprofiel worden de frequenties van alle technische,
organisatorische, menselijke en patiëntgerelateerde basisoorzaken uiteengezet. Naast het melden worden 40 patiëntendossiers
van patiënten met (verdenking van) fracturen door een chirurg van buiten het ziekenhuis beoordeeld op het vóórkomen van
onbedoelde gebeurtenissen. Omdat onbedoelde gebeurtenissen zich na ontslag kunnen manifesteren, worden deze patiënten tevens
na ontslag benaderd met een vragenlijst. Zes weken na ontslag krijgen zij de vragenlijst toegestuurd met vragen over hun
herstel en zorgconsumptie gerelateerd aan de fractuur. Tenslotte worden de organisatiestructuur en patiëntveiligheidscultuur
onderzocht door middel van een vragenlijst onder medewerkers op de afdeling en een interview met het afdelingshoofd.
Verwachte resultaten Het oorzakenprofiel van de ene afdeling zal naar verwachting anders zijn samengesteld dan dat van andere afdelingen.
Met de informatie over de organisatiestructuur en patiëntveiligheidscultuur op iedere afdeling kunnen organisatiefactoren
aan het licht gebracht worden, die inzicht geven in de verschillen tussen de oorzakenprofielen van de afdelingen. Veel
voorkomende basisoorzaken en karakteristieke combinaties van basisoorzaken kunnen bovendien aanleiding zijn voor gerichte
verbeterinitiatieven om de patiëntveiligheid van de zorg te vergroten.
Contact: m.smits@nivel.nl
Onderzoek naar suboptimale gebeurtenissen in het diagnostisch proces
Titel Onderzoek naar suboptimale gebeurtenissen in het diagnostisch proces en de relatie met persoonlijke en omgevingsfactoren
Achtergrond Eén van de belangrijkste taken van een arts is het stellen van de juiste diagnose. Een arts komt tot een diagnose
met behulp van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek waaronder de labwaarden, foto's en biopsiën. Internationaal
onderzoek heeft aangetoond dat 15% van de diagnoses niet geheel correct zijn. Een incorrecte diagnose kan grote gevolgen hebben op het
effect van de behandeling en kan zelfs leiden tot het overlijden van de patiënt.
Het is bekend dat persoonlijke en omgevingsfactoren zoals werkdruk en vermoeidheid bijdragen aan het ontstaan van adverse events.
Binnen het onderzoeksprogramma patiëntveiligheid wordt een deelstudie uitgevoerd naar de relatie tussen persoonlijke en omgevingsfactoren
en suboptimale gebeurtenissen in het diagnostisch proces.
Methode/ resultaten Het onderzoek vindt plaats op vijf afdelingen van niet-snijdende specialismen waar patiënten zich presenteren met klachten
van kortademigheid (interne geneeskunde, cardiologie en longziekten). Tijdens de onderzoeksperiode worden alle patiënten die
worden opgenomen met het symptoom kortademigheid gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. Om suboptimale gebeurtenissen te
kunnen onderscheiden is er een optimaal diagnostisch proces voor kortademige patiënten vastgesteld. Deze is ontwikkeld met de
Delphi methode waaraan zeven ervaren internisten hebben meegewerkt. De oorzaken van suboptimale diagnostische gebeurtenissen
worden achterhaald door middel van een aantal verschillende methoden. Ten eerste noteert de behandelend arts aan welke mogelijke
diagnoses hij/zij denkt als de werkdiagnose wordt gesteld. Ten tweede zullen expert internisten patiëntendossiers van de kortademige
patiënten beoordelen op het vóórkomen van suboptimale gebeurtenissen in het diagnostisch proces. Gebaseerd op deze dossierbeoordelingen
zal een kort interview met de behandelend arts plaatsvinden. Met de dossierbeoordeling in combinatie met het interview kunnen de
typen suboptimale gebeurtenissen en hun oorzaken worden achterhaald. Deze oorzaken zullen worden geclassificeerd middels een
taxonomie van cognitieve oorzaken.
Daarnaast registreren de behandelend artsen met behulp van PDA's (personal digital assistent) tijdens de onderzoeksperiode een
aantal persoonlijke en omgevingsfactoren (waaronder werkdruk, vermoeidheid en ervaring).
Conclusies Tot nu toe is er weinig onderzoek gedaan naar het diagnostisch proces in relatie met adverse events, terwijl diagnostische adverse
events regelmatig voorkomen en de consequenties vaak ernstig zijn. Met de resultaten van dit onderzoek zal inzicht worden verkregen
in de oorzaken van suboptimale diagnostische events. Tevens geven de persoonlijke en omgevingsfactoren inzicht in situatiekenmerken
waarin suboptimale diagnostische gebeurtenissen ontstaan. De typen suboptimale gebeurtenissen en de oorzaken van deze gebeurtenissen
kunnen aanknopingspunten vormen voor interventies voor het verbeteren van de patiëntveiligheid.
Contact: laura.zwaan@vumc.nl
Patiëntveiligheid en complexe zorg
Titel Patiëntveiligheid en complexe zorg voor de oudere patiënt met een heupfractuur.
Achtergrond Het doel van het onderzoeksprogramma 'Patiëntveiligheid en Complexe Zorg' is
het verbeteren van de zorg voor oudere patiënten met een heupfractuur door het genereren van
kennis en het implementeren van verbeteractiviteiten. Gedurende eerder uitgevoerde en lopende
onderzoeken hebben verschillende zorgverleners aangegeven dat oudere patiënten met een heupfractuur
een kwetsbare patiëntengroep vormen met veel co-morbiditeit, ze komen bij een heupfractuur terecht
in een complexe zorgketen. Deze groep krijgt hierdoor waarschijnlijk vaker te maken met sub-optimale
zorg, complicaties en potentieel vermijdbare schade tijdens het zorgproces. Om deze redenen is deze
patiëntengroep de focus van dit onderzoeksprogramma, de complete zorgketen is onderdeel van de studie,
vanaf het moment dat de patiënt met een heupfractuur bij de zorgverlener arriveert tot het moment dat
hij of zij terugkeert naar de eigen omgeving. Het doel van het onderzoeksprogramma is om meer inzicht te verkrijgen in:
1. Het voorkomen van sub-optimale zorg, complicaties en potentieel vermijdbare schade bij kwetsbare ouderen met een heupfractuur.
2. Momenten van suboptimale informatieoverdracht en communicatie tussen zorgverleners in ziekenhuizen, tussen ziekenhuizen en aanpalende zorgsectoren, en tussen zorgverleners en patiënten/mantelzorgers.
3. De effectiviteit van een geïntegreerd interventieprogramma voor het verbeteren van de zorg voor patiënten met een heupfractuur.
Methode Het onderzoeksprogramma bestaat uit een hoofdstudie en drie geïntegreerde interventiestudies.
De hoofdstudie richt zich op de zorgketen van kwetsbare ouderen met een heupfractuur, beginnend in de thuissituatie
en vervolgens de ambulance, Spoedeisende Hulp, OK, verpleegafdeling en ontslag naar (verpleeg)huis. De interventiestudies
richten zich op drie verschillende aspecten. Ten eerste het verbeteren van de effectiviteit van de informatieoverdracht
en communicatie tussen zorgverleners in het ziekenhuis door het implementeren van communicatietools, namelijk SBAR en I
PASS the BATON. De tweede interventiestudie richt zich op het versterken van de rol van patiënten en hun familie tijdens
het zorgproces door het uitdelen van een patiëntveiligheidskaart. De derde interventie richt zich op het verbeteren van
het zorgproces na ontslag door het implementeren van "bundles" met bewezen aanbevelingen ter voorkoming van veel voorkomende
complicaties.
De interventies zullen begin 2008 in vier interventieziekenhuizen geïmplementeerd worden, waarbij gedurende een jaar 800
patiënten geïncludeerd zullen worden. In twee andere ziekenhuizen zullen 200 patiënten als controlegroep dienen.
De uitkomstvariabelen zijn onder meer: mortaliteit binnen 6 maanden na de operatie, lengte van verblijf in het ziekenhuis,
onbedoelde gebeurtenissen met betrekking tot miscommunicatie en vermijdbare schade
Verwachte resultaten Het onderzoek zal naar verwachting bruikbare resultaten opleveren voor onderzoek, praktijk en beleid.
Het gaat om meer inzicht in de aard en omvang van sub-optimale zorg, complicaties en potentieel vermijdbare
schade bij ouderen met een heupfractuur. Tevens wordt de zorgketen van de deelnemende ziekenhuizen verbeterd en
ontstaat er meer inzicht in sterke en zwakke schakels in de keten. Het meest innovatief is de focus op de hele zorgketen
en het geïntegreerde interventieprogramma dat zich op drie essentiële momenten in de zorgketen richt, te weten: de
communicatie tussen zorgprofessionals tijdens (telefonisch) consult en (dienst) overdracht, de betrokkenheid van patiënt
en familie, en de situatie tijdens en na ontslag. Alle instrumenten komen na afloop van het onderzoek beschikbaar voor
andere ziekenhuizen en zorgverleners.
Contact: h.merten@nivel.nl
Patiëntveiligheidonderwijs voor arts-assistenten
Titel Patiëntveiligheidonderwijs voor arts-assistenten
Achtergrond Uit onderzoek blijkt dat een gebrek aan werkervaring bij arts-assistenten het risico vergroot
op het ontstaan van patiëntonveilige situaties; zij worden daarom dikwijls beschouwd als een zwakke schakel in het
zorgproces. Scholing van arts-assistenten kan een structurele bijdrage leveren aan patiëntveiligheid doordat attitude
en gedrag, door onervaren- en afhankelijkheid, in deze groep redelijk beïnvloedbaar zijn.
Derhalve werd een cursus ontwikkeld die zich richt zich op het verwerven van kennis en vaardigheden om onveilige
situaties vroegtijdig te herkennen en zo een structurele bijdrage te leveren aan het verbeteren van patiëntveiligheid
in de eigen werkomgeving. Doel van deze studie is de effectiviteit te bepalen van deze cursus patiëntveiligheid georganiseerd
voor arts-assistenten (ANIOS en AIOS) werkzaam in het Medisch Centrum Alkmaar.
Methode/ Resultaten Na inventarisatie bij de doelgroep van de behoeften omtrent patiëntveiligheidsonderwijs is een cursus
ontwikkeld, drie bijeenkomsten omvattend. Begonnen wordt met een plenaire inleidende cursusdag waaraan zowel gerenommeerde
externe, als interne sprekers bijdragen. Het belangrijkste doel van deze eerste bijeenkomst is om kennis te verwerven over
patiëntveiligheid en een kader te schetsen. Vijf en elf weken na deze dag worden terugkombijeenkomsten in kleinere groepjes
georganiseerd, waarin discussie en praktische oefening het uitgangspunt vormen. Bij de eerste twee bijeenkomsten worden
praktijkopdrachten aan de cursisten meegegeven die zij tijdens hun werkzaamheden in de kliniek dienen uit te voeren.
Deze opdrachten zijn bedoeld om hun bewustzijn te vergroten en hen te stimuleren actief aan patiëntveiligheid te gaan werken.
Iedere cursist heeft ter ondersteuning bij de uitvoer van de opdrachten een coach aangewezen gekregen; dit betreffen ervaren
hulpverleners (specialisten of verpleegkundigen) werkzaam in hetzelfde ziekenhuis, maar afkomstig van een andere discipline dan
waar de betreffende arts-assistent werkzaam is. De cursus wordt afgerond met een kennistoets. Deelnemers die de cursus naar behoren
hebben doorlopen ontvangen het certificaat "patiëntveilig" en een "veiligheidsspeldje".
Twee afzonderlijke groepen arts-assistenten volgen een (inhoudelijk identieke) cursus patiëntveiligheid (totaal n 50).
Op diverse manieren wordt getracht de effectiviteit van het onderwijs te meten. 1] Vragenlijst: voorafgaand aan de cursus
wordt een vragenlijst afgenomen die zich om richt op de attitude en het gedrag omtrent patiëntveiligheid. Direct na afloop
van de cursus en zes maanden na de eerste cursusdag wordt deze zelfde vragenlijst voorgelegd. 2] Gedurende de cursus worden
tevens diverse metingen verricht, o.m. met behulp van een stemsysteem tijdens de inleidende cursusdag. 3] Zes maanden na de
inleidende cursusdag worden gestructureerde één-op-één interviews gehouden met de deelnemers waarin onder meer wordt gevraagd
naar hun voorgenomen acties om de patiëntveiligheid te verbeteren. Arts-assistenten van het Kennemer Gasthuis te Haarlem fungeren
als controlegroep; zij volgen dan geen patiëntveiligheidscursus, maar vullen wel op dezelfde drie meetmomenten de vragenlijst
in die zich richt op de attitude en het gedrag omtrent patiëntveiligheid. De tweede cursus is gestart in december 2007. Het verzamelen van de
data loopt door tot en met juni 2008. De eerste reacties van de arts-assistenten die de cursus hebben gevolgd zijn echter zeer positief. Men heeft al
aangegeven de cursus zeer leerzaam en nuttig te vinden; "eigenlijk zou iedereen in het ziekenhuis de cursus moeten volgen," aldus
de assistenten van de eerste cursus.
Contact: j.d.jansma@mca.nl
Evaluatie Medische Team Training op de Spoedeisende Hulp
Titel Evaluatie van Medische Teamtraining gebaseerd op Crew Resource Management principes op de Spoedeisende Hulp.
Achtergrond Zowel nationaal als internationaal wordt aanbevolen crew resource management (CRM) in de zorg te implementeren om
de patiëntveiligheid te verbeteren.
Oorspronkelijk is CRM ontwikkeld in de Luchtmacht en Luchtvaart met als doel om het gebruik van niet-technische vaardigheden
(zoals teamwork en communicatie)
te verbeteren omdat vaak bleek dat onveilige situaties hieraan gerelateerd waren. Ook in de zorg blijkt dat suboptimale niet-
technische vaardigheden
vaak bijdragen aan het ontstaan van adverse events. Typische onderwepen van CRM training zijn besluitvorming, communicatie,
teamwork, leiderschap en 'situational
awareness'. Alhoewel CRM op het oog zeer geschikt lijkt om verbeteringen in de patientveiligheid te bewerkstelligen zijn
wetenschappelijke bewijzen van het effect
van CRM op het aantal adverse events en near misses schaars. Wel is uit diverse onderzoeken gebleken dat zorgverleners positief
tegenover de
inhoud en het doel van de CRM-training staan en van mening zijn dat een dergelijk training zou kunnen bijdragen aan een veiligere zorg.
Ons doel is om in Nederland
een medische team training, gebaseerd op CRM principes, te evalueren op SEH-afdelingen. Deze training is ontwikkeld door de
Orde van Medisch Specialisten in samenwerking met het Centrum voor Mens en Luchtvaart.
Methode Twee paren van vergelijkbare SEH-afdelingen zullen gerekruteerd worden. Per paar wordt 1 SEH controle-afdeling
en 1 SEH interventie-afdeling. Op alle SEH-afdelingen zal een Verander Team geformeerd worden om het in de
praktijk brengen van de training te stimuleren en te coördineren. De training zal bestaan uit een tweedaagse bijeenkomst waarin
voornoemde CRM aspecten behandeld en bediscusieerd zullen worden.
Voorafgaand aan de training zullen participanten een e-learning module doorlopen. Na de tweedaagse cursus zullen nog twee
terugkommiddagen worden gehouden en twee workshop sessies voor de coaching van het Verander Team.
Een voor- en nameting van diverse uitkomstmaten op 3 niveaus zullen het effect van de interventie moeten uitwijzen. Op het
niveau van de afdeling zullen het aantal AEs en near misses geobserveerd worden en zal een beoordelingsformulier door de opname-afdelingen
worden ingevuld. Tevens zal de patientveiligheidscultuur worden gemeten en zullen diverse processmaten worden geobserveerd.
Op het niveau van het team zullen niet-technische vaardigheden geobserveerd worden en de omgang met het optreden van een
onbedoelde gebeurtenis. Op zorgverlener niveau zullen attitudes met betrekking tot teamwork en veiligheid worden afgenomen.
De controle-afdelingen zullen de training na afloop van alle metingen ontvangen.
Contact: i.vannoord@vumc.nl
Verdiepingsstudie Registratie van Adverse Events (AEs)
Titel Verdiepingsstudie Registratie van AEs bij het melden van klachten, aansprakelijkheidsstellingen
en incidentmeldingen in Nederlandse ziekenhuizen.
AchtergrondIn Nederlandse ziekenhuizen worden klachten van patiënten en incidentmeldingen van hulpverleners gerapporteerd en
in (verschillende) systemen geregistreerd. Deze registratiesystemen kunnen benut worden bij het
inventariseren en preventief benutten van Adverse Events (AEs). Onbekend is echter in hoeverre deze
systemen een compleet overzicht van de in de ziekenhuizen voorkomende AEs geven.
Begin 2007 zijn de resultaten van de eerste Nederlandse retrospectieve dossierstudie gepresenteerd.
In 21 Nederlandse ziekenhuizen werden 7926 random geselecteerde patiëntendossiers door getrainde
verpleegkundigen en artsen beoordeeld op het vóórkomen van AEs. Daarbij werden 744 AEs gevonden,
al dan niet vermijdbaar. De uitkomsten van deze studie maken het mogelijk om het aantal, de aard en de
ernst van AEs die worden gerapporteerd in verschillende klacht- en meldsystemen in ziekenhuizen te onderzoeken.
Doel is te beoordelen in hoeverre AEs die in de Nederlandse retrospectieve dossierstudie zijn gevonden, tevens zijn
geregistreerd in de vorm van een aansprakelijkheidsstelling, klacht~ of incidentmelding.
Methode De onderzoeksperiode bestrijkt kalenderjaar 2004. De 21 ziekenhuizen uit de
Nederlandse retrospectieve dossierstudie worden benaderd voor deelname aan dit onderzoek. Als onderzoeksbronnen dienen de meldregistraties van door patiënten ingediende klachten (klachtenopvang en -behandeling)
en aansprakelijkheidsstellingen en door hulpverleners gemelde incidenten. De registraties van voornoemde bronnen worden in twee fases vergeleken (gematched) met de
resultaten uit de dossierstudie. Eerst wordt vastgesteld welke meldregistraties tevens voorkomen in de steekproef van de Nederlandse retrospectieve dossierstudie.
Vervolgens worden in die meldregistraties die tevens voorkomen in de steekproef onderzocht hoe vaak een AE is genoteerd en wat de
aard en ernst van de geregistreerde AEs is.
Resultaten De studie wordt in 2008 afgerond. De resultaten zullen vervolgens
gepubliceerd worden in een internationaal
wetenschappelijk tijdschrift.
Contact: ingrid.christiaans@vumc.nl